대한치과이식임플란트학회

평 의 원  신 청 서 [당연직-지부추천]

성 명	한 글			면허번호	제 호		사 진
	영 문			한 자
생년월일				성 별	남 . 여
학회회원번호				입회일자
근무처명 및 주소	근무처명			우편번호
	주소
연락처	TEL			H.P
	FAX			E-mail
학 력	학위명 (전공)		학 교			취득 년월일
	치의학 학사 ( )		대학교 치과대학
	치의학 석사 ( ) 의 학		대학교 대학원
	치의학 박사 ( ) 의 학		대학교 대학원
수 련 및 경 력	직 위	소 속 기 관			기 간
	인 턴
	레지던트
	기 타
	기 타
	기 타
취업상태	개업의( ) 교직( ) 대학병원( ) 종합병원( ) 치과병원( ) 기타( )

<서식 1>

본인은 대한치과이식임플란트학회의 회칙과 평의원 선출에 대한 규정을 준수할 것과 상기 기록 내용들이 사실임을 서약하며, 평의원회 의원으로 신청합니다.

20     년        월       일

신 청 인                        (인)

대한치과이식임플란트학회 회장  귀하